Trastornos de Ansiedad y diagnóstico diferencial

Inicio mi participación en este blog mediante un artículo que pretende esclarecer y ayudar al estudiante de psicología en el reconocimiento de los distintos trastornos que cursan con ansiedad y su diagnóstico diferencial.

En primer lugar intentaremos diferenciar la ansiedad “normal” de esa otra llamada “patológica”. La respuesta de ansiedad en circunstancias normales es una reacción natural diseñada para preparar o movilizar al individuo ante una amenaza externa claramente definida y que puede presentarse en innumerables situaciones. Sin embargo, desaparece cuando la causa o estresor cesa. Dicha ansiedad es de intensidad moderada y, en general, no llega a interrumpir la actividad habitual.

¿Pero que pasa cuando se siente ansiedad la mayoría del tiempo o solamente en circunstancias específicas? ¿Qué pasa cuando ni siquiera se puede encontrar la razón por la que se siente uno de esta manera? ¿Qué pasa cuando se evitan ciertas rutinas o actividades diarias en un esfuerzo por dominar las emociones estresantes que éstas causan? ¿Qué pasa si simplemente el propio nerviosismo "paraliza" a la persona?.

Frecuentemente, así es la vida para aquellas personas que sufren de un grupo de enfermedades mentales con base biológica que se conoce como trastornos de ansiedad. Se considera ansiedad patológica cuando la experiencia psicológica de “miedo” incluye una serie de síntomas simpáticos como dolor torácico, palpitaciones, sensación de falta de aire (hiperventilación), preocupación intensa acerca de un evento futuro, aprehensión anormal o miedo excesivo (cuando la persona presenta todos los síntomas descritos pero, en forma súbita e intensa como en las crisis de pánico), o sin que exista una fuente externa que promueva la crisis y que esté claramente definida. La ansiedad patológica NO desaparece cuando cesan los estresares externos y, muchas veces, los pacientes no entienden por qué “no logran tranquilizarse”con la facilidad que otros parecen hacerlo.

Dentro de los distintos trastornos existen diversas características que nos guiarán en la formulación del diagnóstico concreto y aún resultando difícil a veces diferenciar entre ellos debido al solapamiento de algunos síntomas, cada trastorno en concreto mantiene unos aspectos diferenciales que nos guiarán en la evaluación hacia el diagnóstico en una dirección determinada. Por todo ello se hace necesaria una evaluación funcional precisa que nos permita diferenciar en cada persona aquejada de ansiedad y evitación patológicas, las características particulares de cada trastorno de cara a efectuar un diagnóstico adecuado y concreto sobre la especificación del trastorno que se nos presenta ya que aunque todos ellos presentan factores comunes como evitación y ansiedad no es menos cierto que la ansiedad y la evitación sufridas en cada trastorno tiene unos matices que la diferencian del resto.

Cuando el psicólogo se enfrenta a un caso clínico de “Ansiedad” en el que tiene que emitir un juicio clínico, existen aspectos o características distintivas y relevantes para poder diferenciar entre los distintos trastornos asociados a ella.

Diagnóstico diferencial de los distintos trastornos de Ansiedad:

Trastorno por ansiedad de separación (TAS): Para el clínico puede ser difícil detectar y cuantificar la ansiedad excesiva en sus pacientes. Dado que los niños ansiosos y sus padres con frecuencia consultan primero al pediatra antes que al profesional de la salud mental, éste debe estar preparado para incorporar en su evaluación estrategias de entrevista psicológica.

La ansiedad excesiva relacionada a la separación puede manifestarse en el paciente como: preocupación, miedo, nerviosismo, tensión o rabia al estar separados del ser querido, entendido como persona fuertemente vinculada, con inicio en la primera infancia. En términos corporales, la ansiedad se expresa frecuentemente como quejas somáticas; dolores abdominales y cefaleas.

El TAS está definido en el Manual Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) como la ansiedad excesiva e inapropiada para la etapa del desarrollo del niño en relación a la separación de éste de sus figuras de apego. Las manifestaciones incluyen malestar emocional excesivo y recurrente y/o quejas somáticas repetidas al anticipar el momento de la separación de los cuidadores o del alejamiento del hogar. La somatización o síntoma físico que se da en los niños con TAS deben alertar al clínico a no descartar a priori una enfermedad física contemporánea. Los niños con ansiedad excesiva rehuyen estar solos, temen dormir sin compañía y buscan dormir con sus padres. Son reacios a pernoctar fuera de casa y frecuentemente tienen pesadillas de ser abandonados. La negativa de asistir al colegio es un problema común en estos niños. En el colegio intentan llamar al hogar para chequear el paradero y el bienestar de sus padres o repetidamente van a la enfermería con alguna molestia, deseando ser enviados a su hogar y reencontrarse con su figura de apego.

Ataques y Trastorno de Pánico: Las personas que sufren del trastorno de pánico sufren ataques de pánico recurrentes e inesperados episodios de miedo, así como incomodidad extrema que comienzan en forma abrupta y aumentan rápidamente hasta llegar a un pico, normalmente en diez minutos. Los ataques de pánico están caracterizados por síntomas físicos como palpitaciones, sudor, temblores, falta de aire, sensación de ahogo, dolor de pecho, náusea, mareo, desorientación, miedo a perder el control o a morir, adormecimiento, escalofrío y sofocos. Asimismo, los ataques de pánico normalmente vienen acompañados de una sensación de peligro inminente y del fuerte deseo de escapar. Los ataques pueden ser provocados por eventos desencadenantes específicos o pueden surgir "de la nada". La frecuencia de los ataques tiende a variar según la persona.

La Crisis de Pánico no suele durar más de 30 minutos pero deja a quien la padece con mucho temor a presentar una nueva crisis. Este "miedo al miedo" se lo denomina "Ansiedad Anticipatoria" y puede confundirse con un Trastorno de Ansiedad Generalizada.

Para que la persona reciba el diagnóstico de un trastorno de pánico, las crisis de angustia ( diversos ataques de pánico), deben de ser recurrentes, inesperadas y clínicamente significativas debiendo estar seguido de por lo menos un mes de preocupación constante de tener más ataques, debe tener la preocupación de por qué sintió los ataques y lo que significan (los miedos de tener una enfermedad física seria o de estar "perdiendo la cabeza" son comunes), o bien, deben presentar un cambio significativo en el comportamiento causado por los ataques (muchas personas sienten la necesidad de evitar ciertas situaciones o de retirarse de ambientes específicos). Éste se diagnostica con más frecuencia en mujeres que en hombres y, aunque la edad de su comienzo varia considerablemente, es más común que se sienta por primera vez entre la adolescencia tardía y después de los 35 años de edad. Hasta la mitad de las personas a las que se les diagnostica un trastorno de pánico también sufren de agorafobia.

Trastorno de Ansiedad Generalizada: Los síntomas de ansiedad en el Trastorno de Ansiedad Generalizada son constantes a diferencia de lo que ocurre en el Trastorno de Pánico. Es importante además descartar que los síntomas de ansiedad no sean debidos a la ingesta de algún tipo de sustancia ansiogénica: cafeína, anfetaminas o a una enfermedad médica (hipertiroidismo por ej,) y la preocupación y ansiedad crónica se debe experimentar por lo menos durante 6 meses.

Las personas que sufren de trastorno de ansiedad generalizada presentan ansiedad y preocupación excesivas sobre eventos o actividades cotidianas. Asimismo, la ansiedad que se presenta con este trastorno es difícil de controlar y causa complicaciones notables en situaciones de trabajo y sociales. Los síntomas físicos del trastorno incluyen tensión nerviosa, fatiga, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular, bolo faríngeo y problemas para dormir. Para recibir el diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada, la persona debe presentar este tipo de ansiedad excesiva la mayoría de los días durante un período de seis meses o más. La mayoría de las personas que sufren este trastorno dicen haberse sentido ansiosas durante toda la vida y el trastorno aparece por primera vez durante la niñez o la adolescencia; no obstante, el comienzo de este trastorno en adultos es común. Sin embargo, estos síntomas no son comunes a todos los trastornos relacionados con la ansiedad. Por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o ansiedad por padecer una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático .

Fobias :Se definen como el miedo exagerado, involuntario e irracional a situaciones o cosas en particular.

Fobia específica o simple : En ellas, como consecuencia de la exposición a un estímulo fóbico específico, se produce una respuesta inmediata de ansiedad, que puede llegar incluso al ataque de pánico (en los niños, la ansiedad puede manifestarse mediante lloros, rabietas, inmovilidad, etc). Los pacientes fóbicos adultos reconocen que su miedo es excesivo. La exposición a las situaciones fóbicas es evitada o soportada con ansiedad o malestar intenso. Los problemas psicopatológicos asociados a las fobias específicas son mínimos, a diferencia de otras fobias. En los niños se asocia a trastorno de ansiedad por separación y con el antiguo trastorno de hiperansiedad.

El DSM-IV reconoce 5 tipos de fobias específicas:

a) Animal: Los animales más temidos son las serpientes, arañas, insectos, gatos, ratones y pájaros.

b) Ambiente natural: Tormentas, viento, altura, agua, oscuridad.

c) Sangre/inyecciones/daño: Visión de sangre/heridas, recibir inyecciones u otras intervenciones invasivas.

d) Situacional: Transportes públicos, túneles, puentes, aviones (volar), ascensores, coches (conducir, viajar), lugares cerrados.

Otros: Situaciones que pueden conducir a atragantamiento, vómito o adquisición de una enfermedad (SIDA, cáncer), fobia a los espacios, miedo de los niños a los ruidos fuertes y a las personas disfrazadas.

El nivel de ansiedad experimentado en la situación, es decir el miedo y la evitación en las fobias dependerá de las características del estímulo fóbico (si un perro está suelto o atado), del grado en que el escape del mismo esté impedido, de la presencia de señales de seguridad (personas de confianza) o de otros factores (estado de ánimo de la persona). La fobia produce interferencias con el funcionamiento laboral, académico, familiar, social o de ocio de la persona, lo que conduce a la búsqueda de ayuda para reducirla o eliminarla.

Fobia social: Hemos de partir de la base de que existen dos subtipos de Fobia social: la no generalizada y la generalizada; en la primera se ven implicadas solamente una o dos situaciones sociales, por el contrario la generalizada involucra a la mayoría de ellas; asimismo entre ambos grupos existen unas diferencias clínicas, evolutivas y de pronóstico.

El abordaje de la clínica de la Fobia social requiere en un principio el conocimiento de la presencia de una serie de situaciones temidas por los pacientes y que serán las circunstancias precipitantes de los otros componentes del trastorno y que comprenden las reacciones somáticas, las cogniciones y las reacciones conductuales, y cuya suma configura el vasto abanico sintomático de la Fobia social. La característica principal de la Fobia social es el miedo marcado y persistente que aparece en situaciones sociales interactivas o de ejecución ante desconocidos o cuando es posible ser sometido a escrutinio o evaluación de los demás. La exposición a estas situaciones provocará en el paciente los dos tipos de respuesta típicos de los trastornos de ansiedad: la evitación o la clínica ansiosa en todo su esplendor. Es decir lo distintivo de la fobia social es que la ansiedad solamente se dispara ante situaciones de interacción social, no ocurre al entrar en un ascensor, o al montar en un avión. Es dependiente de que se dé para que se genere el estado ansioso y produce interferencias con el funcionamiento laboral, académico, familiar, social o de ocio de la persona, lo que conduce a la búsqueda de ayuda para reducirla o eliminarla.

Para que se haga el diagnóstico de una fobia específica o social se requiere que cuando la persona esté expuesta al objeto o la situación a la que tiene miedo, sienta ansiedad (frecuentemente tomando la forma de ataques de pánico), que la persona que sufre la fobia reconozca la naturaleza irracional de su miedo y que la ansiedad causada por la fobia afecte negativamente su estilo de vida.

Agorafobia: Las personas que sufren de agorafobia sienten un miedo y ansiedad intensos de quedar atrapados en lugares y situaciones o de no poder encontrar ayuda si tienen un ataque de ansiedad o pánico. Frecuentemente, las personas que sufren agorafobia evitan estas situaciones por completo ya que les causan mucho miedo o ansiedad. Hasta la mitad de las personas a las que se les diagnostica un trastorno de pánico también sufren de agorafobia.

Estrés postraumático: La ansiedad se manifiesta en respuesta a un suceso traumático grave. Los eventos que frecuentemente producen este trastorno son violación, guerra, desastres naturales, abuso y accidentes serios. Aun cuando es común pasar por breves estados de ansiedad o depresión después de tales acontecimientos, las personas que sufren de trastorno de estrés postraumático vuelven a vivir la experiencia traumática una y otra vez en la forma de pesadillas, alucinaciones o "flashbacks"; esas personas evitan todo lo que esté asociado con el evento (y frecuentemente se notan algo "desconectadas"); también se muestran más excitables (es decir, tienen dificultades para dormir y para concentrarse, presentan irritabilidad, están muy alertas y nerviosas).

Para que la persona reciba el diagnóstico de trastorno de estrés postraumático debe presentar síntomas durante más de un mes, revivir el suceso, hipervigilancia y evitación de estímulos asociados con el suceso traumático y no ser capaz de realizar las funciones cotidianas de la manera que lo hacía antes que sucediera el evento. El trastorno de estrés postraumático puede presentarse a cualquier edad. El trastorno de estrés agudo es similar al trastorno de estrés postraumático. También aparece como respuesta a un evento traumático, sin embargo, existen dos diferencias principales entre estos dos trastornos. Primero, el trastorno de estrés agudo tiene un elemento mayor de desasociaciones, es decir, las personas que sufren de este padecimiento se sienten desasociadas o desconectadas de la realidad y a veces, hasta pueden presentar amnesia. La otra gran diferencia entre estos dos trastornos es el período de tiempo en que se presentan los síntomas. El trastorno de estrés agudo sólo se diagnostica si la perturbación se presenta dentro de un período de cuatro semanas de la situación traumática y si dura como mínimo dos días y como máximo cuatro semanas. Lo que muchas veces se piensa al principio que es el trastorno de estrés agudo, con el tiempo recibe el diagnóstico de trastorno de estrés postraumático.

Trastorno obsesivo-compulsivo. La ansiedad vivida desde este trastorno está asociada a rumiaciones o preocupaciones persistentes, incluyen miedo a contaminarse, fijación en números que traen suerte o que alejan a la suerte, miedo de que la persona o los demás están en peligro, necesidad de mantener el orden y la exactitud y dudas excesivas. Las víctimas se sienten conducidas a llevar a cabo estas obsesiones para disminuir su ansiedad. Pero las compulsiones sólo proporcionan alivio a corto plazo y con frecuencia incompleto antes de que se presente de nuevo una obsesión. Están conscientes de que sus obsesiones y compulsiones son excesivas y sin sentido. Las compulsiones más comunes que se realizan en respuesta ritualista a estas obsesiones incluyen: lavarse las manos, contar y acumular y arreglar cosas, etc. Aunque no desean exteriorizar sus compulsiones, tienen poco o ningún control de ellas. Como resultado, podrían estas personas sentirse avergonzadas, esconder sus síntomas y continuar solas y sin recibir apoyo para su trastorno.

Aunque la mayoría de las personas a veces tienen este tipo de ideas y comportamientos, se considera que el trastorno obsesivo-compulsivo existe cuando estas obsesiones y compulsiones se tienen durante más de una hora todos los días y se presentan de una manera que trastornan la vida de la persona o le causa una ansiedad muy grande.

Ocasionalmente, la mayoría de las personas quedan atrapadas en un pensamiento, preocupándose una y otra vez en un problema, en algo que hacen o revisan tres veces para asegurarse de que cerraron la puerta de su casa o coche,. pero eso no es TOC. El sello distintivo de TOC es llegar a estar atrapado en un pensamiento no deseado o acción repetida en la cual su vida diaria queda afectada de forma que se produce interferencia negativa y merma de la calidad de vida. Otras indicaciones que sugieren la existencia de TOC son si las preocupaciones o compulsiones suman hasta una hora o más todos los días y si éstas son muy angustiantes.

Estudios recientes indican que los trastornos por ansiedad son los que se dan con más frecuencia entre la población general. La fobia simple es probablemente el más común de los trastornos por ansiedad en este tipo de población pero, en cambio, el trastorno por angustia es el más frecuente entre la población que busca tratamiento. Los trastornos por angustia, los trastornos fóbicos y los trastornos obsesivos-compulsivos son aparentemente más frecuentes entre los parientes biológicos de primer grado de las personas afectadas que entre la población general.

Roser Domènech Torres

Psicóloga – colegiada P-01586 

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