La categoría diagnóstica de trastorno del comportamiento perturbador en la infancia y la adolescencia hace referencia a la presencia de un patrón de conducta persistente, repetitivo e inadecuado para la edad del menor, que se caracteriza por el incumplimiento de las normas sociales básicas de convivencia y por la oposición a los requerimientos de figuras de autoridad, generado como consecuencia de un deterioro en las relaciones familiares y/o sociales.
Los sistemas de clasificación diagnóstica reflejan la existencia de un continuo (en cuanto a la intensidad, severidad, frecuencia y cronicidad) al hacer una distinción entre 4 trastornos que se caracterizan por la presencia de comportamientos disruptivos o perturbadores, que de menor a mayor gravedad se ordenarían en:
La mayoría de estos trastornos tienen un origen multicausal de factores individuales, familiares, sociales y evolutivos.
- Problemas paterno-filiales
- Comportamiento antisocial en la niñez y adolescencia.
- Trastorno negativista desafiante.
- Trastorno disocial.
La mayoría de estos trastornos tienen un origen multicausal de factores individuales, familiares, sociales y evolutivos.
1) Trastorno negativista desafiante
Según el DSM-IV-TR es un patrón recurrente de comportamiento negativista, desafiante y hostil, dirigido a las figuras de autoridad, que persiste por lo menos durante 6 meses. Según ésta clasificación, este diagnóstico se encuentra dentro de una categoría diagnostica más amplia que, bajo el epígrafe de trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador, engloba el trastorno por déficit de atención con hiperactividad y el trastorno disocial.
Por su parte, la CIE-10 considera a los trastornos del comportamiento perturbador como una categoría única, donde el trastorno negativista desafiante, llamado trastorno disocial desafiante y oposicionista, correspondería a una subcategoría más de los trastornos disociales.
Así, el trastorno disocial desafiante y oposicionista, se caracteriza por una conducta marcadamente desafiante y desobediente, y por un comportamiento disruptivo donde no aparecen las formas más agresivas del trastorno disocial o actos de delincuencia. Según esta clasificación: los sujetos que padecen el trastorno disocial desafiante y oposicionista cumplirían con los criterios generales del trastorno disocial, pero sin la presencia de los síntomas considerados más graves. En este sentido, los sujetos que padecen este trastorno pueden presentar síntomas como: 1) oposición activa a las peticiones o reglas de los adultos; 2) tendencia a molestar deliberadamente a otras personas, 3) sentimientos de enfado, resentimiento, irritación y enojo con aquellas personas a las que suelen culpar de sus propios errores o dificultades; 4) baja tolerancia a la frustración, que suele desencadenar en rabietas y enfrentamientos que resultan excepcionalmente frecuentes y graves para la edad y desarrollo del niño; 5) por lo general, se comportan con niveles excesivos de grosería, falta de colaboración y resistencia a la autoridad.
Así, el trastorno disocial desafiante y oposicionista, se caracteriza por una conducta marcadamente desafiante y desobediente, y por un comportamiento disruptivo donde no aparecen las formas más agresivas del trastorno disocial o actos de delincuencia. Según esta clasificación: los sujetos que padecen el trastorno disocial desafiante y oposicionista cumplirían con los criterios generales del trastorno disocial, pero sin la presencia de los síntomas considerados más graves. En este sentido, los sujetos que padecen este trastorno pueden presentar síntomas como: 1) oposición activa a las peticiones o reglas de los adultos; 2) tendencia a molestar deliberadamente a otras personas, 3) sentimientos de enfado, resentimiento, irritación y enojo con aquellas personas a las que suelen culpar de sus propios errores o dificultades; 4) baja tolerancia a la frustración, que suele desencadenar en rabietas y enfrentamientos que resultan excepcionalmente frecuentes y graves para la edad y desarrollo del niño; 5) por lo general, se comportan con niveles excesivos de grosería, falta de colaboración y resistencia a la autoridad.
Ambas clasificaciones (DSM y CIE): señalan que los síntomas de este trastorno resultan maladaptativos e inadecuados para el desarrollo psicosocial normalizado del menor y establecen una serie de criterios para realizar el diagnóstico diferencial:
- Diagnostico diferencial con el trastorno disocial: se considera que los síntomas del trastorno negativista desafiante son de menor gravedad y no incluyen agresiones a otras personas o animales, destrucción de la propiedad, ni robos o fraudes. Hay que tener en cuenta, que el trastorno negativista desafiante no se diagnostica si se cumplen los criterios del trastorno disocial.
- Diagnostico diferencial con los trastornos del estado de ánimo: existe una marcada discrepancia entre ambas clasificaciones: el DSM considera que el trastorno negativista desafiante es una característica comúnmente asociada a los trastornos del estado de ánimo de niños y adolescentes, y no debe ser diagnosticado si los síntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de este trastorno. La CIE establece la categoría diagnostica de trastorno disocial depresivo para referirse a la combinación que frecuentemente se produce entre los comportamientos agresivos, disociales o retadores y los síntomas de las alteraciones del estado de ánimo.
- Diagnostico diferencial con el comportamiento perturbador: resultante de la desatención y de la impulsividad, propias del TDHA. En el caso de la coexistencia de los dos trastornos, deberán diagnosticarse ambos.
El DSM-IV-TR y la CIE -10 coinciden en la nomenclatura y en los criterios diagnósticos utilizados para referirse al trastorno disocial, de todas formas existen claras diferencias si atendemos a los distintos subtipos que establecen:
· Según el DSM-IV-TR: se define como un patrón repetitivo y persistente del comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas y/o las normas sociales propias de la edad del sujeto, manifestándose en conductas tales como, agresiones a personas o animales, destrucción de la propiedad, robos o actos fraudulentos y violaciones graves de la normas.
El trastorno disocial se encuentra dentro de la categoría diagnostica de los trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador.
El CIE – 10 enfatiza el hecho de que los comportamientos que manifiestan estos pacientes resultan ser más graves que la simple “maldad” infantil o rebeldía adolescente.
El CIE – 10 incluye distintos subtipos de trastorno disocial, que van a depender de la gravedad, del ámbito donde se producen los comportamientos disociales y de la presencia de relaciones de amistad que el individuo mantiene con sus compañeros. Esta clasificación añade los subtipos de:
- Trastorno disocial limitado al ámbito familiar: el comportamiento se limita casi exclusivamente al hogar o las relaciones con miembros de la familia nuclear.
- Trastorno disocial en niños no socializados: el comportamiento lo presentan menores con una profunda dificultad para establecer relaciones personales con otros chicos y chicas.
- Trastorno disocial en niños socializados: para referirse a aquellos individuos que, aún presentando comportamientos disociales, se encuentran bien integrados en su grupo de referencia.
- Trastorno disocial desafiante y oposicionista: se corresponde con el diagnostico del DSM- IV-TR de trastorno negativista desafiante.
Diagnóstico diferencial:
- Trastorno negativista desafiante: los comportamientos son de menor gravedad y sin agresiones a otros o a animales, destrucción de propiedades, ni robos o fraudes. Si hay ambos trastornos, el diagnóstico disocial prevalece sobre el negativista desafiante.
- Trastorno del estado de ánimo: la CIE-10 tiene la categoría de trastorno disocial depresivo para la combinación frecuente entre comportamientos agresivos, disociales o retadores y las alteraciones del estado de ánimo.
- TDHA sus comportamientos impulsivos propios no van dirigidos intencionalmente a violar normas sociales. Si coexistieran ambos trastornos deben diagnosticarse ambos.
- Comportamiento antisocial en la niñez o la adolescencia se realizará cuando no se cumplen los criterios para el trastorno disocial y además, los problemas de comportamiento se presentan de manera aislada.
- Trastorno antisocial de la personalidad el diagnóstico se realiza según la edad, no siendo ser atribuido a menores de 18 años.
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